Abordaje del paciente con infección de catéter de hemodiálisis

Introducción y Contexto

El acceso vascular representa un desafío continuo para los pacientes sometidos a hemodiálisis, tanto aguda como crónica, y su mantenimiento impacta directamente el pronóstico del paciente. Es fundamental que el nefrólogo esté capacitado para manejar las complicaciones del acceso vascular, incluyendo las infecciones. El uso de catéteres venosos centrales es esencial en medicina crítica, con más de siete millones vendidos anualmente.

Epidemiología, Complicaciones y Costo

Una complicación potencialmente mortal de los catéteres venosos centrales es la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Aproximadamente 80.000 episodios de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres ocurren anualmente, con un costo estimado de $25.000 a $45.000 por episodio. Complicaciones graves, como endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis, artritis séptica, absceso epidural y muerte, pueden ocurrir hasta en el 44% de los episodios de bacteriemia, haciendo imperativo un tratamiento óptimo.

Aunque estos datos no son específicos de la población en hemodiálisis, los catéteres venosos centrales son vitales para muchos pacientes dializados. La iniciativa "Fístula Primero" ha buscado reducir el inicio de hemodiálisis con catéteres, dado que los pacientes con catéter tienen cuatro veces más probabilidades de infección que aquellos con injertos y ocho veces más que aquellos con fístulas. A pesar de esto, más del 65% de los pacientes aún inician su primera sesión de hemodiálisis con un catéter.

La mortalidad relacionada con infecciones en el primer año es 2,4 veces mayor que en 1981, en gran parte atribuida al uso de catéteres venosos centrales. Además, el costo total para un paciente en diálisis con catéter es un 25% más alto que para uno con fístula arteriovenosa, principalmente debido a los gastos asociados a las infecciones relacionadas con el catéter. La elevada mortalidad de esta población de alto riesgo se exacerba con el uso de catéteres. Por ello, la prevención, sospecha, manejo y tratamiento adecuados de las infecciones relacionadas con el catéter son cruciales.

Factores de Riesgo para Infección

Antes del diagnóstico, la infección debe ser sospechada. Se han identificado varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infección:

Hospitalización reciente o prolongada.
Higiene deficiente del paciente.
Infección previa relacionada con el catéter.
Diálisis inadecuada.
Niveles bajos de albúmina.
Diabetes e hipertensión.
Mayor duración del uso del catéter.
Inserción sin barreras estériles máximas.
Colocación del catéter mediante intercambio con guía en un sitio antiguo.
Colonización cutánea intensa del sitio de inserción.
Contaminación del conector del catéter.
Duración del catéter por más de 7 días.

Mecanismos de Infección

Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres pueden ocurrir por tres mecanismos principales:

Migración intraluminal/extraluminal: Organismos de la piel ingresan por el sitio de salida del catéter (al momento de la colocación o antes de la endotelialización del túnel subcutáneo en líneas tunelizadas), migran por la superficie externa del catéter y colonizan el tejido o el dispositivo, o entran al torrente sanguíneo.
Contaminación del conector: Generalmente por contacto con la piel, la ropa del paciente o las manos del personal de salud al manipular el catéter, lo que lleva a la colonización intraluminal y se disemina durante los altos flujos sanguíneos de la hemodiálisis.
Siembra hematógena: Infecciones en otras partes del cuerpo pueden sembrar el catéter a través del torrente sanguíneo.

Una vaina de fibrina puede formarse alrededor del catéter tan solo 24 horas después de la inserción, lo que puede dificultar el flujo sanguíneo y promover la formación de biopelículas, sirviendo como foco de infección. Esta capa de glicomatriz puede proteger a los organismos de los antibióticos, dificultando la erradicación.

Sospecha y Diagnóstico de Infecciones del Torrente Sanguíneo Relacionadas con Catéteres

Debido a un estado inmunocomprometido, los pacientes en diálisis pueden no presentar los signos y síntomas comunes de bacteriemia. La tasa de infección en pacientes dependientes de catéter para hemodiálisis es de 4,6 infecciones por 1000 días de catéter. Los síntomas más comunes que sugieren infección incluyen:

Fiebre.
Escalofríos.
Alteración del estado mental.
Cambio en la apariencia del sitio de salida.
Hipotensión inexplicada.

Solo el 47% de las infecciones bacterianas relacionadas con el catéter se presentan con fiebre; de hecho, hasta un 20% no presenta fiebre ni escalofríos. Por lo tanto, una amplia gama de síntomas debe levantar la sospecha, y la fiebre no es un criterio definitorio. Cualquier drenaje, sensibilidad o fiebre asociada al sitio de salida debe ser monitoreado cuidadosamente.

Diagnóstico

Una vez que los síntomas sugieren infección, se deben obtener hemocultivos del catéter y de un sitio periférico simultáneamente. Es crucial seguir prácticas antisépticas rigurosas de la piel y del conector del catéter antes de tomar las muestras, y obtener el mismo volumen de sangre en cada botella de cultivo para una medición precisa y comparable. Si el catéter es removido inmediatamente, la punta también debe enviarse para cultivo.

El diagnóstico definitivo de infección del torrente sanguíneo relacionada con catéteres se establece si:

El mismo organismo se identifica en un cultivo periférico y en la punta del catéter.
Un hemocultivo cuantitativo del conector del catéter muestra un recuento de colonias tres veces mayor que un cultivo de la vena periférica.
Los cultivos de dos lúmenes diferentes del catéter cumplen el criterio anterior.
El tiempo diferencial a la positividad, donde el lumen del catéter se vuelve positivo al menos 2 horas antes que el cultivo alternativo.

Si el examen físico revela drenaje en el sitio de salida del catéter, este debe ser cultivado, y el diagnóstico se refuerza si el mismo organismo se encuentra en ambos sitios. En pacientes de hemodiálisis, se deben evitar las punciones en venas que puedan ser utilizadas para futuros accesos vasculares.

Se acepta un enfoque alternativo: si no se pueden obtener cultivos periféricos, se pueden tomar cultivos del catéter venoso central y un segundo set de la línea de sangre conectada al catéter después de iniciada la hemodiálisis, ya que los altos flujos sanguíneos de la hemodiálisis hacen esta muestra similar a una evaluación periférica.

Manejo de Infecciones Confirmadas

Manejo del Catéter

La terapia de bloqueo con antibióticos, la remoción del catéter o el intercambio por guía son esenciales, ya que la terapia sistémica con antibióticos sola tiene una alta tasa de fracaso.

Remoción Inmediata del Catéter: Necesaria en pacientes con sepsis grave, bacteriemia persistente después de 48-72 horas de antibioticoterapia apropiada, tromboflebitis, endocarditis, o la presencia de cualquier infección metastásica.
Organismos que Requieren Remoción: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos o micobacterias, debido a la alta incidencia de recaídas si se retiene el catéter. Los catéteres de corta duración deben retirarse si la infección del torrente sanguíneo relacionada con catéteres se debe a bacilos gramnegativos, S. aureus, enterococos, hongos y micobacterias.
Reinserción: Considerar después de que el paciente haya estado afebril por 48-72 horas, haya normalización de la proteína C reactiva y los hemocultivos sean negativos. Si la hemodiálisis es necesaria antes de cumplir estos criterios, se puede colocar un catéter de un solo uso, evaluando riesgos y beneficios.
Salvamento del Catéter: En situaciones donde no hay sitios alternativos para acceso vascular, se puede considerar el intercambio por guía con un catéter antimicrobiano o el uso de antibióticos sistémicos con terapia de bloqueo. Sin embargo, la remoción del catéter es la mejor manera de erradicar el organismo, con una tasa de fracaso de al menos 65% para las técnicas de salvamento y un costo que duplica otros métodos.
El salvamento del catéter puede intentarse con bloqueo de antibióticos y antibióticos sistémicos para infecciones no complicadas por organismos distintos a S. aureus, P. aeruginosa, especies de Bacillus, especies de Micrococcus, propionibacterias, hongos o micobacterias. Los hemocultivos de vigilancia deben obtenerse 1 semana después de completar el curso de antibióticos. Si los hemocultivos persisten positivos a pesar de los antibióticos apropiados, la remoción del catéter es necesaria.
Intercambio por Guía: Si los síntomas que motivan la sospecha de infección del torrente sanguíneo relacionada con catéteres se resuelven en 2-3 días y no están presentes los organismos antes mencionados, se puede realizar el intercambio por guía sin necesidad de bloqueo de antibióticos continuo o cultivos negativos. Riesgos incluyen mayor esclerosis y estenosis del acceso venoso, lo que puede comprometer la función del nuevo catéter.
Infecciones del Sitio de Salida: Más probables en líneas tunelizadas recién colocadas. A menudo, las infecciones de líneas tunelizadas no se tratan solo con antibióticos sistémicos, y la remoción del catéter es necesaria, especialmente si hay fiebre. Los antibióticos tópicos pueden intentarse para infecciones del sitio de salida sin fiebre; si no se resuelven rápidamente, se deben iniciar antibióticos sistémicos y remover el catéter si falla la terapia.

Identificación del Organismo y Terapia Antimicrobiana

Terapia Empírica: Debe basarse en las tendencias de infección locales. Del 50% al 80% de las infecciones relacionadas con el catéter son causadas por organismos grampositivos, siendo los más comunes Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa-negativos. ◦ Primera Línea: Vancomicina o teicoplanina para todos los pacientes cuando se inicia la terapia empírica, dada la alta incidencia de S. aureus resistente a meticilina. ◦ Cobertura Adicional: Si el paciente está inmunocomprometido, neutropénico, o si la tendencia local en la unidad de hemodiálisis muestra alta incidencia de organismos gramnegativos, se debe agregar cobertura empírica con una cefalosporina de tercera generación, carbapenem o una combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasa. ◦ Catéter en Vena Femoral: Se recomienda cobertura empírica antifúngica y gramnegativa.
Terapia de Bloqueo con Antibióticos: Incluidos en las guías como parte de la terapia empírica cuando el catéter se retiene y los cultivos están siendo procesados. Deben usarse junto con antibióticos sistémicos, no como monoterapia. Un enfoque razonable es iniciar con bloqueos de vancomicina hasta que se identifique el organismo. ◦ Eficacia de Bloqueo: Los organismos gramnegativos responden bien (87-100% de éxito). S. aureus tiene solo 40-55% de éxito, razón por la cual la remoción del catéter es parte del manejo de infecciones por este organismo.
Ajuste de Antibióticos (Terapia Dirigida): Tan pronto como los resultados del cultivo estén disponibles. ◦ S. aureus resistente a vancomicina: Cambiar a daptomicina. ◦ S. aureus sensible a meticilina: Cambiar a cefazolina, ya que continuar con vancomicina aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento.
Monitoreo: Los hemocultivos deben realizarse 48 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico para asegurar la erradicación de la infección. El día del primer cultivo negativo se considera el día 1 de la terapia.
Adaptación a la Diálisis: Preferiblemente, ajustar los antibióticos para su administración post-diálisis (ej., vancomicina, ceftazidima, cefazolina).
Organismos Gramnegativos: Constituyen aproximadamente un tercio de los aislados. La mayoría son susceptibles a aminoglucósidos, pero su uso es menos preferido por riesgo de ototoxicidad y disminución de la función renal residual. Se sugieren cefalosporinas, especialmente ceftazidima, por su facilidad de dosificación y bajo perfil de efectos secundarios. Son sensibles al tratamiento y pueden manejarse con antibióticos sistémicos y terapia de bloqueo con antibióticos sin remover el catéter. El intercambio por guía con antibióticos sistémicos es una alternativa.
Hongos: Menos del 10% de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres. La remoción del catéter es necesaria, ya que los estudios prospectivos han mostrado peores resultados con el salvamento del catéter. Las terapias de bloqueo con antibióticos para hongos son experimentales y no han mostrado buenos resultados de salvamento.

Duración de los Antibióticos

La duración de la terapia varía según las estrategias de manejo del catéter y la presencia de complicaciones sistémicas. Muchas infecciones pueden tratarse con un curso de 7-14 días. Sin embargo, si ocurren complicaciones graves, la duración puede extenderse:

Endocarditis: 4-6 semanas de tratamiento.
Osteomielitis: 8 semanas de tratamiento.

Prevención

La mejor manera de reducir las infecciones relacionadas con el catéter es evitarlos, optando por fístulas arteriovenosas o injertos arteriovenosos. Cuando el uso de catéteres es la única opción, la atención meticulosa y el reconocimiento y manejo tempranos de las infecciones son cruciales.

Técnica Estéril en la Colocación: El uso de precauciones de barrera máxima (mascarilla, gorro, bata estéril, guantes estériles y campo estéril grande) puede disminuir las infecciones del torrente sanguíneo. La clorhexidina reduce el riesgo de colonización del catéter en comparación con otras técnicas de limpieza de la piel. No hay datos que demuestren que los antibióticos profilácticos en el momento de la inserción sean útiles para prevenir infecciones.
Equipo de Acceso Vascular: La implementación de un equipo de atención del acceso en el entorno de hemodiálisis ambulatoria ha demostrado disminuir el fracaso del tratamiento y reducir la muerte por sepsis, en gran parte debido a la disminución de las prácticas de salvamento del catéter.
Catéteres Impregnados con Antibióticos: En la población general de catéteres venosos centrales, se ha demostrado que los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata, o minociclina y rifampicina, reducen la tasa de infección. Sin embargo, estos datos no han sido consistentes en la población de diálisis, por lo que no existen recomendaciones específicas para su uso rutinario.
Manejo Diario: Todo el personal que manipule catéteres debe usar mascarillas y guantes, y realizar una buena higiene de manos. Las soluciones de clorhexidina y alcohol deben usarse como antisépticos para la limpieza del sitio de salida, siendo superiores a la solución de povidona yodada.
Cuidado del Sitio de Salida: La aplicación de ungüentos tópicos (ej., mupirocina) puede reducir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres, incluyendo las causadas por S. aureus, pero no la mortalidad relacionada con la infección. No hay consenso sobre la frecuencia óptima de los cambios de apósito o el tipo de apósito.
Bloqueo del Catéter: El uso de bloqueos que contienen antibióticos puede reducir las infecciones relacionadas con el catéter hasta en un 51-99%. El "número necesario a tratar" es de tres pacientes para prevenir una infección del torrente sanguíneo relacionada con catéteres. El inconveniente puede ser el aumento de la resistencia a los antibióticos. Otras técnicas de bloqueo, como EDTA o citrato de alta concentración, buscan erradicar el biofilm, con reducción exitosa del biofilm pero datos variables sobre la reducción del tiempo hasta la bacteriemia.
Intercambio Programado del Catéter: No se ha observado beneficio con el intercambio rutinario del catéter por guía o el reemplazo programado en un sitio nuevo para pacientes que requieren cateterización prolongada. Estos protocolos conllevan mayor riesgo de complicaciones mecánicas.